Malgré les difficultés rencontrées dans l'élaboration d'un vaccin, les dix dernières années d'expérimentation ont apporté des acquis fondamentaux. Avant de disposer d'un vaccin, il faudra surmonter des difficultés liées à la nature même du virus, aux particularités de son cycle et à son mode de transmission. Le VIH comme tous les rétrovirus, insère son génome dans celui des cellules qu'il attaque, établissant ainsi une infection permanente. De plus, le VIH ne cesse de muter. En plus la mise en œuvre d'essais vaccinaux chez l'homme soulève des problèmes éthiques. A toutes ces difficultés s'ajoute encore le fait qu'il n'existe pas, à l'heure actuelle, de modèle animal qui soit directement transposable à l'homme.
A ce jour il semble donc impossible de préciser le délai dans lequel un vaccin contre le VIH pourra être mis au point et la prévention reste le meilleur moyen pour freiner l'expansion de la maladie.

Même si, à l'heure actuelle, on ne sait pas encore guérir la maladie, il existe plusieurs traitements agissant soit sur le virus, soit permettant d'éviter l'apparition des infections opportunistes.

                 1) Les traitements des maladies qui caractérisent le sida :
                    contre les infections : antibiotiques, antimycosiques, antiparasitaires, antiviraux, etc... contre les
                    tumeurs, chimiothérapie, radiothérapie.
                    Ces traitements sont administrés soit de façon précoce (traitements prophylactiques), soit une
                    fois les maladies déclarées.
                    Même si certaines d'entre elles peuvent être guéries, l'immunodéficience persiste et les risques de
                    rechute sont importants, ce qui justifie des traitements d'entretien permanents.

                    La restauration de l'immunité observée chez la plupart des patients recevant une
                    multithérapie antirétrovirale permet d'interrompre les traitements prophylactiques des infections
                    opportunistes lorsque les lymphocytesCD4 sont supérieurs à plus de 200/mm3 depuis plus
                    de 6 mois.

                2) Les traitements agissant sur le virus lui-même :
                    Les médicaments utilisés contre le VIH sont des antirétroviraux. Ils permettent de bloquer la
                    réplication virale et ainsi d'empêcher l'évolution de la maladie.

Objectif des traitements actuels

Le but des traitements est d’empêcher la prolifération du virus, de maintenir la quantité de virus dans l'organisme à un niveau très bas ce qui ralentit de manière importante l'évolution de l'infection vers la maladie.

Toutefois, les traitements n'éliminent pas complètement le VIH et il n'existe toujours pas de vaccin.

Le seul moyen d'éviter une contamination à l'heure actuelle est le préservatif et de rester très vigilant afin de se protéger et de protéger les autres.

Depuis 1996, le traitement du sida donne des résultats prometteurs.

Pendant longtemps on ne connaissait qu'un seul médicament : l'AZT.
Aujourd'hui les médecins disposent d'une panoplie beaucoup plus large de remèdes. Il en existe deux grands types : les inhibiteurs de la transcriptase reverse et les antiprotéases.

Les inhibiteurs de la transcriptase reverse vont empêcher cette enzyme de transformer l’ARN du virus en ADN. Le patrimoine génétique du VIH ne pourra pas s’intégrer au génome du lymphocyte.

Les antiprotéases vont empêcher la protéase de fonctionner. Cette enzyme ne peut plus terminer la fabrication des protéines du virus, notamment celles de l’enveloppe. Le nouveau virus fabriqué ne peut plus infecter d’autres cellules, ses protéines de surface ne reconnaissent plus les récepteurs CD4 des lymphocytes.

Ces deux types de traitement sont habituellement administrés sous forme de trithérapies (deux inhibiteurs de la transcriptase inverse et une antiprotéase). Il est apparu que l'association de deux ou trois de ces médicaments se révèle particulièrement efficace et entraîne une nette amélioration. Moins le virus se réplique moins il mute, plus longtemps il reste sensible aux médicaments et plus longtemps le traitement reste efficace. Cela permet de rendre le virus indétectable dans le sang, mais ne l’élimine pas.
Ces traitements comportent d’importants effets secondaires.
De nouveaux traitements sont également très attendus. Ils devraient empêcher la fixation du virus sur les cellules ou bloquer l’intégration de l’ADN viral dans le patrimoine génétique du lymphocyte.

Les Nucléosides	Les Non-nucléosides	Antiprotéases	Nucleotides	Inhibiteurs de fusion	Immuno stimulateur
Combivir Glaxo Wellcome (AZT+3TC)	Rescriptor Parke Davis (délavirdine)	Agénérase Glaxo Wellcome (amprévanir)	Tenofovir (PMPA) Gilead France	T-20 et T-1249 Trimeris/Roche	Macrolin
Epivir Glaxo Wellcome (3TC)	Sustiva Dupont Pharma (efavirenz)	Fortovaze Produits Roche (saquinavir)
Hivid Produits Roche (DDC)	Viramune Bœhringer-Ingelheim (Névirapine)	Crixivan Merck Sharp /Dohme Chibret
Retrovir Glaxo Wellcome (AZT)		Invirase Produits Roche (saquinavir)
Trizivir GlaxoWellcome (AZT+3TC+abacavir)		Norvir Abbott France (ritonavir)
Videx (DDI) Bristol Myers Squibb		Viracept Produits Roche (Nelfinavir)
Zérit (D4T) Bristol Myer Squibb		Kalétra Abbott France (lopinavir/ritonavir)
Ziagen Glaxo Wellcome (abacavir)		Atazanavir Bristols Myers Squibb BMS 232632

La confiance dans les relations médecin/patient est importante car ces traitements sont très astreignants. Ils demandent une surveillance attentive, une bonne compréhension des objectifs avec une explication des effets secondaires qui permettront peut-être d'éviter le découragement des patients.

Des études montrent qu'un respect scrupuleux du traitement permet de mieux assurer son succès.
La prise scrupuleuse du traitement par le patient (appelée "observance du traitement") est très importante pour que le traitement soit efficace. Pour que le virus devienne résistant, il faut qu'il mute.

Pourquoi le virus mute t-il?

C'est une caractéristique naturelle de tous les rétrovirus et en particulier du VIH. Chaque fois que ce virus se réplique, ses copies d'ARN ne sont pas fidèles à l'original car sa transcriptase inverse fait des erreurs à chaque fois. A chaque réplication du virus, des mutations apparaissent. Ces mutations peuvent avoir 3 conséquences :

- La mutation est neutre, c'est-à-dire qu'elle n'a aucune conséquence sur le comportement du virus.
- La mutation est létale, c'est-à-dire que la nouvelle copie du virus est trop imparfaite pour que celle-ci puisse
vivre et se répliquer à nouveau, le nouveau virus n'est donc pas viable.
- La mutation modifie le comportement du virus qui devient résistant aux antirétroviraux. C'est une mutation de
résistance.

Ces trois types de mutations apparaissent donc totalement au hasard lors de la réplication du virus.

Ces médicaments ont des effets "indésirables": (plus de 50% des patients traités par antirétroviraux présentent à des degrés divers des anomalies métaboliques. Elles sont observées avec l'ensemble des associations thérapeutiques. Les mécanismes physiopathologiques de ces anomalies ne sont pas encore élucidés.). Différents facteurs contribuent au risque de survenue d'anomalies métaboliques :
- liés à l'infection par le VIH: ancienneté, sévérité de la maladie;
- liés à l'hôte: âge, sexe, terrain génétique, régime alimentaire, exercice physique, etc.;
- liés aux traitements antirétroviraux: durée, classes thérapeutiques, voire à certaines molécules pour des
symptômes cliniques particuliers.

redistribution des graisses appelée lipodystrophie et/ou lipoatrophie, troubles du métabolisme (dyslipémie) augmentation du cholestérol ,du taux des triglycérides, pancréatite, hyperglycémie des neuropathies périphériques des douleurs musculaires (myalgie), asthénie, ballonnements, diarrhée, anémie, insomnie, malaises gastro-intestinaux, somnolence, sudation, fièvre, rash, fatigue, céphalées, nausées, etc...

Lorsque des mutations se produisent au niveau du génotype elles induisent des résistances à certains antiviraux. Des tests genotypiques permettent de les mettre en évidence et deviennent indispensables à la décision thérapeutique a envisager. Du fait de l'augmentation constante du nombre de mutations étant associées à la résistance au traitement antirétroviral, seuls les tests génotypiques permettant une détermination complète des séquences nucléosidiques de la transcriptase inverse et de la protéase doivent être utilisés.

Dans les prochains mois, deux nouvelles molécules de type anti-protéases viendront s'ajouter aux antirétroviraux déjà connus.

En fin d'année, on devrait pouvoir utiliser une nouvelle classe de molécule, le T20, dont l'action est différente de toutes celles qui sont utilisées aujourd'hui. Le T-20 est le premier médicament d’une nouvelle classe thérapeutique, les inhibiteurs de fusion. Ceux-ci interviennent à un stade précoce de l’activité du virus. Ils bloquent la fusion entre le virus et la cellule cible au niveau de sa membrane, empêchant le virus d'intégrer son matériel génétique à l’intérieur de la cellule. Le T-20 serait actif sur les souches virales résistantes aux médicaments actuels.

Autre approche actuellement envisagée et porteuse d'espoir, celle de l’immunothérapie.

La recherche sur les vaccins

Des questions difficiles doivent encore trouver une réponse avant la mise au point d'un vaccin.

La première est liée à la variabilité du virus VIH. Il existe de multiples souches dans le monde mais chez un individu infecté, le virus mute sans cesse et échappe ainsi au système immunitaire. Le vaccin doit être capable de protéger les sujets contre une infection par le virus libre mais aussi par des cellules infectées. La stimulation immunitaire induite par le vaccin risque de faciliter l'infection du virus. La deuxième concerne la particularité du virus VIH de se répliquer dans les cellules qui précisément contrôlent la réponse immunitaire. Le VIH ne semble pas induire une réponse immunitaire efficace et induit une infection chronique. La troisième difficulté vient de l'absence d'un modèle animal satisfaisant, qui reproduise la maladie humaine. Malgré ces difficultés, plusieurs candidats vaccins existent. Des préparations vaccinales sont en cours d'évaluation dans des essais cliniques précoces chez l'homme coordonnées en France par l’ Agence nationale de recherches sur le sida (ANRS).. A ce jour, les anticorps obtenus ne peuvent neutraliser les souches sauvages de virus, celles qui infectent les malades et qui varient constamment. Avant d’être mis sur le marché, un vaccin doit être testé sur des animaux puis sur l’homme selon trois phases distinctes au cours desquelles les scientifiques vont étudier la tolérance, la réponse immunitaire et le pouvoir protecteur du vaccin. La recherche sur les vaccins anti-VIH continue même si les progrès sont lents.